核医学应急中分级救治体系建设

连云港市急救中心  樊继芒

摘  要：探讨核医学应急分级救治体系建设的特殊性、重要性以及急救中心的地位和作用。方法：对历年来连云港市急救中心参加国家、省、市级核应急综合演习、推演、点验过程中开展现场紧急医学救援的经验和体会进行回顾性分析。结果：紧急医学救援是核应急的重点，分级救治体系是医学应急的核心，健全的急救网络和三级指挥系统是保障。结论：应该针对核应急医学救援的特殊性，加强三级救治体系建设，实现科学救援。

关键词：核应急  医学救援  分级救治

分级救治体系发端于一战时期的战伤救护，成形于二战［1］，和平时期广泛应用于灾害事故的应急医学救援［２］。我国核事故医学应急，对伤病员的紧急医学救援也实行分级救治［３］，但缺乏实战检验。加深对分级救治体系的认识，加强分级救治体系建设，提高核医学应急能力，是应该深入研究和探索的课题。本文拟从历年来核应急演习的医学救援行动中伤病员分级救治和诸多影响因素进行分析，探讨相应的对策。

1．资料与方法

2003年10月30日，省核应急协调委组织了首次核应急综合演习。我中心承担演习中的应急医学救援任务。演习起点高，在多个方面有所创新和突破，为我国核应急工作积累了宝贵的新鲜经验，综合考评指标达到优秀。国家机关和浙江、广东、四川、上海等省、市，以及俄罗斯、加拿大、日本等国的有关部门派员进行了观摩。

2006年11月17日，江苏省再次成功举行了省和连云港市两级核应急指挥机构应急响应演习。演习从上午8：40开始，至下午17：00结束。省、市两级核应急联络员和工作人员在省核应急指挥中心、省公安厅应急指挥中心及连云港市核应急指挥所参加了演习。省核应急办邀请了部分专家，分别在南京和连云港对这次演习进行了现场考评。

2009年11月10日，我省参加了代号为“神盾2009”的首次国家核事故应急演习，此次演习按照国家核应急协调委演习计划和要求，分别在北京、南京、连云港、核电站四地采取异地同步、实案、实兵、实装、实地和时空压缩的方式，主要演练了国家、省、连云港市核应急组织指挥与协同，交通控制与封锁，治安巡逻与重要目标警戒，医疗救护与辐射防护，碘片发放与服用，食品和服装配送，公众隐蔽与撤离，辐射检测与去污洗消，应急宣传与心理咨询，国家、军队支援力量运用和应急保障，以及田湾核电站应急支援与配合等内容。连云港市急救中心承担其中的医疗救护任务，国家评估团对此次演习考评结果为综合优秀。

2010年11月9日-11日，在省卫生厅统一部署下，省、市联动，拍摄卫生部核医学应急示范片，依据预案，循序推演，全程反映核事故卫生应急响应内容。

2010年12月9日，我市急救中心参加江苏省核应急专业队及人员点验。

2012年9月27日，根据市政府和连云港警备区要求，为积极配合“淮海9号”演习，我市核应急办组织公安、交通、民政、卫生、环保、武警、消防及田湾民兵防化营等场外核应急指挥部部分成员单位成功举行了一次核应急救援行动演练，我市急救中心参与其中医疗救护站开设、现场救治与伤员后送、道路巡回医疗等科目的演练，受到了省军区、警备区首长和市领导的充分肯定。

演习检验了我市场外核应急实施细则的可行性、核应急指挥平台建设的完备性、核应急组织指挥机构的指挥能力和主要核应急专业队的快速应急反应水平，增强了各级应急人员履行职能、做好核应急工作的责任意识，积累了组织“军地联合”的应急响应经验。

历次演习、推演和点验中，连云港市急救中心均承担其中的应急医学救援任务，核医学应急能力和快速反应能力都得到提高。

2．结果

按照演习方案要求，结合《连云港市急救中心核与辐射事故紧急医学救援应急预案》，调度指挥中心在接到核应急指挥部下达的进入三级响应命令后，立即做出反应，通知东城区四个分站人员做好准备，检查相关药品、器材，进入待命状态。

在接到核应急指挥部下达的进入二级响应命令后，东城区四个分站作为第一梯队，在10分钟内展开医学救援行动：离事故现场最近的板桥工业园分站向云宿路方向巡回医疗，开展医学救援。海港医院分站沿中山路-841隧道南口方向巡回医疗，开展医学救援。东方医院分站、149医院分站沿中山路-云宿路至云山乡开设医疗救护站，对烟羽计划区内的伤员进行紧急救治。途经云山辐射防护站进行必要的检测和防护，包括穿戴防护用品，配备辐射剂量仪，酌情使用稳定性碘和抗辐射药物等。医学救援行动包括：1）及时进行现场救护，抢救伤员，对伤情重、危及生命的伤员应优先进行紧急处理。2）初步估计人员受照剂量，进行初步分类诊断和处理，必要时及时使用稳定性碘和/或抗放药物。3）对伤病员进行放射性体表污染检查和初步去污处理，并注意防止污染扩散。4）初步判断伤病员有无放射性核素体内污染，必要时及早采取阻吸收和促排措施。5）尽可能收集，留取可估计人员受照剂量的物品和生物样品。6）填写伤员登记表。在接到核应急指挥部下达的进入一级响应命令后，根据需要调度第二梯队（一院分站、东二院分站、西二院分站、中医院分站、三院分站）在40分钟内到达现场，第三梯队（可组建10-15个急救单元）在2小时内完成集结并赶赴云山医疗救护站接收伤员，实施抢救和后送。非放射性损伤的伤员后送由中心统一指挥实施。遵循就近、就专科、就医疗实力、就技术力量、就承受能力的原则合理分配。伤病员特别多时遵循市卫生局《重大意外灾害事故医疗救援应急预案》进行分流。放射损伤伤员全部送核辐射救治基地连云港市第一人民医院，如果病情需要，直接送苏医附二院。

3．讨论

3.1 核事故人员伤害的特点 核事故发生率虽低，但发生突然，涉及范围广，受累人数多，有害因素特殊，后果严重。核事故的辐射、照射方式和途径复杂，既可发生不同程度的放射影响和损伤（如全身外照射，体表照射，体内放射性污染），也可发生各种非放射性损伤（如烧伤、创伤、冲击伤等）和复合伤，尤其是核事故突然发生时现场忙乱无序，公众紧张、焦虑、恐惧、惊骇后惊慌失措，在隐蔽和撤离过程中容易发生各种意外伤害，一些心脑血管疾病也容易诱发或加重，因此心理咨询和心理治疗也是医学应急的重要内容。

3.2 核医学应急的任务 将碘片发放到公众，并指导公众服用；协助指导公众隐蔽，开展心理咨询；做好伤病员救治准备；指导控制应急人员的辐射防护，在交通控制点开设防护检查站，对进入烟羽应急计划区的应急人员进行登记，必要时配发个人计量仪（或以组为单位，配发剂量仪，实施集体个人剂量控制）。组织食品与饮水监测，视情实施控制。其中对受照、受伤人员进行紧急医学救治，最大限度地减少人员伤亡，有效保护公众的安全与健康是重中之重，一切救援行动都以救人为中心来开展。

3.3 分级救治的内容

3.3.1 分级救治原则

核医学应急中，核事故区域内的救治机构是重要力量，要明确职责和任务分工，在事故发生后，立即承担起紧急医学救治任务，要正确处理需紧急救治与延迟处理伤病员之间的关系、重伤员抢救与去除污染之间的关系。具体承担哪一级的救治并不是固定不变的，要根据人员的自身条件、伤病员流入量、救治医疗技术和条件、转运力量等因素而定，原则上在保持医疗救治连续性和继承性的前提下，尽量减少救治分级，防止因分级过多、分工过细、限制过死等原因影响救治效率，延误最佳救治时机。区域外的救治力量，如最具机动性的急救中心、核医学应急专业队、专家组等在现场均执行一级救治任务。

3.3.2 分级救治实施

一级救治即现场急救。是核医学应急的始动环节，应该尽早实施。参与人员包括区域内医护人员、辐射防护人员和测量人员，也包括现场的公众。救治内容包括自救、互救、伤病员的搜救、现场初步急救、伤员分拣和转运等。由于核事故的特殊性，在处理危及生命的创伤后，要重点考虑放射复合伤的处理［４］，对放射性损伤作出初步的合理的判断，酌情发放稳定性碘和抗放药。对体表污染伤员进行简易去污或局部去污，如对伤病员服装和体表暴露部位去污、帮助伤病员戴口罩、围毛巾等，尽快送到洗消站，重伤员要先抢救后去污。对内污染伤员进行促排治疗，此过程要在放射损伤专家的指导下实施，严格执行相应的规范。伤病员脱离危险区域的过程中，要防止核污染扩散。一级救治要把握好“白金十分钟”、“黄金一小时”。

二级救治也称就地医治，是核医学应急的关键环节。原则上由核设施所在地的医疗机构承担，或外援医疗队单独设立，也可由两者合作共同组织实施。以我们的经验，随着应急响应的升级，急救中心第一、第二梯队、专业救援队和网络医院后续救援力量的投入，医疗救护点、辐射防护站、专业洗消站开设，二级救治随即就能开展，每一台救护车都可以是流动的医疗救护站。必要时离田湾核电站最近的东方医院、149医院也能开设医疗救护站。二级救治包括损伤进一步分类、气道控制、妥善的止血包扎和固定、伤口清创、早期对危及生命的创伤实施紧急救命手术，应遵循损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的理念和原则，主要体现在有限医疗资源的合理应用，以简单、快速、有效的手术策略，抢救尽可能多的伤病员。进一步确定人员的受照方式、受照剂量和类型、对体表污染伤病员进行详细测量和彻底去污、对体内污染的伤病员进行相应的医学处理和伤病员转运后送等。核医学应急专业队和专家组是二级救治的主力，应尽早尽快到达现场。

三级救治为专科救治。在我国，由国家指定的具有放射损伤专科医治能力的综合医院如苏州大学附属第二医院等负责实施。对中度和重度急性放射病、放射复合伤伤员、有明显体表和体内放射性污染的人员以及严重的非放射损伤伤员进—步做出明确的诊断，并给予良好的专科治疗，并将重度和重度以上放射病和放射复合伤伤员以及难以确诊和处理的伤员，在条件允许下尽早后送到卫生部核事故医学应急中心的临床部救治。

分级救治是既独立又连续，既动态又交叉的过程，如果事故范围局限，伤员数量不大，事故发生地离最终医疗单位不远，可将二、三级合并，如果事故现场离专业救治基地远且伤员不多，可将一、二级合并。总之以医疗资源利用最优化，救援效能最大化为原则。

3.4 急救中心在核医学应急中的地位与作用

我国已经建立了比较完整的核事故医学应急救援体系，开展了一系列医学应急准备，诸多的预案、方案、执行程序都重视医学应急救援，特别是对伤病员的现场抢救。但在各级政府投入上倾向核电厂或核设施内部的医疗救援和核医学救援基地建设，在急救中心建设上较少涉及，投入极微。这是决策者认识上的一个误区。在急救中心建设日益规范化、现代化、系统化的今天，无论日常的院前急救，还是应对各类突发公共事件和突发公共卫生事件，都凸显出其重要性、必要性和强大的生命力。在灾害事故面前，急救中心能第一时间完成救援人员的集结、救护车辆的集结、救援药品和器械设备的集结，能在第一时间进入现场展开医学救援行动，能动员、调度区域内所有急救车辆和人员，这在核医学应急救援中至关重要。

核事故有别于其他类型的灾害事故，紧急医学救援有专门性、专业性、特殊性。建设完善的、科学的、合理的分级救治体系是核医学应急救援得以成功的重要保证。急救中心因为其先进的调度指挥系统、完善的三级急救网络、极具机动性的急救分站，使其在核医学应急中的地位和作用无可替代。

参考文献：

［1］梁华平，王正国.战伤三级救治体系对灾害医学救援的启示.2007北京国际第五届现代救援医学论坛论文集，45-47.

［2］胡卫建，赵万华，李元峰，等.汶川地震伤员的紧急医疗分级救治分析.实用医院临床杂志，2010，（7）1：20-25.

［3］王一镗，刘中民.灾难医学（M）.镇江：江苏大学出版社.2009，1：403-412.

［4］刘英.核应急和放射应急医学准备与响应.中国辐射卫生，2007，16（1）：83-85.